■ 재난안전산업 진흥법 시행규칙 [별지 제14호서식]

재난안전기업 사업화 역량강화 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

90일

신청인

상호(법인명)

사업자(법인)등록번호

성명(대표자)

설립일자

주소(법인인 경우 소재지)

전화번호

담당자

성명

부서/직급

E-mail

전화번호

Fax

휴대전화

신청사업

개요

사업명    2024년 재난안전기업 사업화 역량강화 컨설팅 ① 사업화 역량강화 컨설팅

컨설팅 희망 분야 (최대 2개)

□

공공조달

□

재난안전인증

□

마케팅

□

해외수출

동사업 참여 현황

□ 2020년 참여

□ 2021년 참여

□ 2022년 참여

□ 2023년 참여

□ 2024년 신규참여

지원요청 내용

※ 컨설팅 요청 내용을 간략하게 적어 주시기 바랍니다.

「재난안전산업 진흥법」 제20조제2항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 사업화 지원을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관 귀하

신청인

제출서류

재난안전기술 또는 재난안전제품의 사업화를 위한 계획서(개발성과를 확인할 수 있는 자료를 포함합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	➡	접 수	➡	검 토	➡	기안 ㆍ 결재	➡	지원 결정	➡	통 보
신청인		행 정 안 전 부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[➀사업화 역량강화 컨설팅]

붙임1		신청 개요

□ 재난안전 산업 유형

※ 주요 제품/기술이 해당하는 재난안전 유형에 표시(√)하여 주시기 바랍니다.

대분류	중분류
자연재난	□ 풍수해	□ 기상재난				□ 지질재난		□ 해양재난				□ 우주·기타재난
사회재난	□ 감염병·전염병		□ 교통사고				□ 화재·폭발				□ 미세먼지
	□ 화학물질사고				□ 환경오염					□ 시설물 사고
	□ 통신시설 사고				□ 정보·전산사고					□ 무선통신설비 사고
안전사고	□ 생활·레저사고			□ 산업재난사고					□ 치안

※ 재난안전 유형 세부 정의 확인은 [참고자료]와‘재난안전 R&D정보포털’(https://www.safernd.kr/classification.kst)을 통해 확인하시기 바랍니다.

□ 주요 제품․기술 개요

제품․기술명	대표 제품 / 서비스 / 콘텐츠 제시
제품․기술 내용	시장 경쟁력, 사업화 가능성 등
제품․기술 이미지	제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부해 주세요
주요 성과	해당 제품(기술)에 대한 주요 성과
지적재산권	특허	건	실용신안	건	의장	건

□ 매출 현황

구 분	최근 2개년 실적 및 향후 계획 (단위: 백만원)
	2022년	2023년	2024년(계획)
총 매출액

□ 주요 상품 및 서비스 개요

생산시설	□	자체생산	□	위탁생산	□	기타 ( )
	* 제품 공정도 및 생산 프로세스 등

기술품질경쟁력	(정량적 측면)
	(정성적 측면)

□ 인력 및 운영

인력 및 조직 현황에 대해 작성해주세요.

□ 컨설팅 요청사항 및 기대효과

컨설팅 요청사항과 기대효과에 대해 작성해주세요.

□ 해외수출 현황

- 해외수출 실적과 현황, 또는 해외 수출 준비 현황에 대해 작성해주세요 (해당 경우에만 작성)

※ 필요 시 별지 사용하여 상세하게 작성

붙임2		개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

행정안전부는 컨설팅 지원 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보의 수집 ‧ 이용에 관한 사항(필수)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 진행 관리·이력 관리·사후관리, 컨설팅 만족도 조사, 재난안전산업 종합정보시스템(www.ksis.co.kr) 사이트 내 기업 정보 업로드, 재난안전산업 관련 사업 안내·활용·성과관리
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 담당자 휴대전화번호, 담당자 이메일, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음□)

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항(필수)

제공받는 자	주최기관, 재난안전산업 분야 사업 주관기관
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	컨설팅 이력관리, 컨설팅 비용 지원, 재난안전산업 관련 사업 안내·활용·성과관리
제공하는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사 전화번호, 담당자 이메일, 컨설팅 이력, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

행정안전부에서 지원하는 컨설팅 과정에 대한 정보 수신동의 (선택)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 프로그램 홍보
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 담당자 휴대전화번호, 이메일
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
정보 수신에 대한 개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
중소기업 연수원에서 운영하는 연수과정에 대한 정보를 받으시겠습니까?	이메일(예 □ 아니오 □) SMS(예 □ 아니오 □) 전화(예 □ 아니오 □)

20   년  월    일

기업명:

대표자:                    (인)

행정안전부장관 귀하

붙임3		중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템
정보 활용을 위한 동의서[표준서식]

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템”에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정부의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록정보 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜 정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업기본법 제20조의2에 따라 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 과세정보(국세기본법 제81조의13 및 관세법 제116조), 고용정보(고용보험법 제2조의1), 직장 가입자 수(국민건강보험법 제6조) 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 동의 효력기간

사업자가 사업신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리 시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관 부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집‧조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20   년  월    일

기업명:

대표자:                  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집‧조회‧활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임4		신청자격 적정성 확인서

☐ 신청기업 또는 신청기업의 대표자는 아래의 자가진단항목 중 해당사항이 있는 항목에 표시(√)해 주시길 바랍니다.
(신청자격을 판단하는 항목이오니 신중하게 표시해 주시길 바랍니다)

자 가 진 단 항 목	해 당	비해당
□ 신청자격 및 우대사항 해당여부
▶ 사업화 대상 재난안전 분야 기술(제품)을 보유한 국내 중소(중견)기업
▶ 행정안전부 재난안전산업육성지원사업(‘20~’23 재난안전기술 사업화 참여기업(종료과제 주관연구기관 및 공동기관, 위탁기관, 협동기관 해당)
▶ 행정안전부 (’20년, ’21년, ’22년, ’23년) 재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업 참여기업
□ 채무불이행 및 부실 위험 여부
▶ 국세 및 지방세 체납중인 기업
▶ 기업의 부도, 휴․폐업중인 기업
▶ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
▶ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣제4조에 따라 허가받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우

※ ｢재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업｣ 수행을 위해 다음과 같이 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 내용상 허위사실이 밝혀졌을 경우 선정 취소 및 동일사업 지원 불가 등 행정안전부의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

기업(기관)명:                       (직인)

대   표   자:               (인 또는 서명)

20  년    월    일

행정안전부장관 귀하