【붙임1】 포상추천(신청)서

지역SW산업발전 유공자 포상 추천(신청)서

신청구분	□ 개인	□ 단체		접수번호	※ 공란
성 명	(한글) (한자)			생년월일	(만 세)
현 주 소
소 속				업 종
근무부서				직 위
사업자(법인)등록번호	(사업자) (법인)			산재성립번호
연 락 처	(사무실) (휴대전화)			e-Mail
주요 학력 및 경력 등
주요 학력	기 간		학 력
주요 경력	기 간		경 력
포상 경력	포상년월		포상명			시상처
	’15. 3월		소프트웨어 대상(국무총리표창)			NIPA
			정부 및 장관 포상이 아닌 언론사, 협회장 등의 포상은 제외
본 신청서에 기재된 사항은 사실과 일치함을 서약하며 2024년 지역SW산업발전 유공자 포상에 신청(추천)합니다. 2024년 월 일 신청자(또는 추천자) : (인)

※ 본 신청서의 기재사항 중 허위사실이 발견될 경우 추후에라도 포상을 철회할 수 있음

※ 주요학력 및 경력, 수상경력은 공란을 추가하여 작성 가능

※ 추천자는 기관장이 원칙, 기관 직인 없을 시 무효처리됨

추천하는 자
성 명	※ 신청인 본인 작성불가	직 위	※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
소 속		전 화 번 호
추 천 사 유

【붙임2】 공적조서				(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	( 한글 ) ( 한자 )
생년월일			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
공적 기간	OO년 OO개월 OO일 (※ 접수시작일 기준으로 작성)
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 휴먼명조 12point ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 담당과장(공무원) / 담당자 또는 부서의 장(일반국민) ※ 추천관 : 실·국장·소속기관장 이상(공무원) / 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반국민)
조 사 자
소 속		직 위
직 위 (직급 또는 계급)		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 추 천 관 ( 직 위 ) 성 명 관인

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .	※ 공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항 정확히 기재 (연월일까지 기재) ※ 경력이 없는 공백 기간은 공적기간에서 제외함
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .	※ 정부포상(훈·포장, 대통령·국무총리 표창) 수상 이력 빠짐없이 기재
. . .
공 적 내 용

공 적 내 용

【붙임3】 이력서

사 진 3*4의 증명사진 (그림파일 삽입)							이 력 서		※ 학력 기재시 입학 및 졸업년월을 반드시 기재
							성 명	(한글) (한자)
							생년월일			연 령		만 세
							현 근무처
현 주 소
기 간 (일 단위까지 반드시 작성)							학 력 사 항				비 고
			~
			~
			~
			~
			~
			~
기 간 (일 단위까지 반드시 작성)							경 력 사 항				비 고
			~
			~
			~
			~
			~
			~
수여일자 (일 단위까지 반드시 작성)							과거 포상기록 (훈장・포장・표창별로 기록)				시상부처(기관)
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2024. . . 성명: (인)

※ 주요학력 및 경력, 수상경력은 공란을 추가하여 작성 가능

※ 공무원은 <붙임4> 작성 후 제출, 일반인은 별첨으로 인사기록카드 사본 제출

【붙임4】

공무원인사기록요약서

1)소속기관			2)직 위		3)직급
4)성 명	한글		5)생년월일				(만 세)
	한자		6)군 번(군인)
7)구 분	☑ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기타

근무경력	재 직 기 간		12)공무원	~ ( 년 월 일)
8)학교법인	~ ( 년 월 일)		13)교 원	~ ( 년 월 일)
9)사립학교	~ ( 년 월 일)		14)	~ ( 년 월 일)
10)산하단체	~ ( 년 월 일)		15)	~ ( 년 월 일)
11)공익법인	~ ( 년 월 일)		16)	~ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

17)제 외 기 간	휴직 : ~ ( 년 윌 일)	직위해제 : ~ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일

18)실재직기간(㉮-㉯)	년 월 일

19)징계・형벌		종 류			일 자	20)과거포상 (장관표창이상)		포상명		수여일자
21)작성자(인사담당자)						22)확인자(인사담당관)
직급			성명	(인)		직급			성명		(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2024년 월 일 23)기 관 명 : (직인)

※ 신청자가 공무원, 국공립대학, 사립대학 교직원일 경우 반드시 작성(일반인의 경우 별첨으로 인사기록카드 사본 제출)

인사기록요약서 작성요령

(1)～(21)란은 인사담당자가 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 정부포상 대상자의 소속기관명을 기재한다.
(예시 : ○○광역시 ○○구청, ○○초등학교, 육군○○부대)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.
(예시 : ○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.
(예시 : 교사, 공군원사, 행정주사, 기술서기관)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 주민등록표상에 등재된 대로 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “V”로 표시한다. (기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)~(12)란은 근무경력 별로 해당란에 각각 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 재직경력 중 과학기술정보통신부 장관표창 시 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(20) 란은 과거에 표창을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 3년 이내 정부로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(21)～(22) 란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(23) 란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

【붙임5】

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 과학기술정보통신부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자로 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임6】

원장표창에 대한 동의서

(원장표창 후보자용)

□ 원장표창 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 원장표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 원장표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 원장표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 과학기술정보통신부의 공적심사 등 법령절차에 따라 원장표창 대상자로 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임7】

지역SW산업발전 유공자 포상 신청명단

연번	개인/단체*	소 속	직 급	생년월일 (사업자번호)	주소 (주민등록지)	성 명	공적 기간	포상 경력	수행 사업	공 적 개 요
1	12	중앙전파관리소	방송통신주사보	800101 (만 43세)		성나정	20년 07월	보건복지부 최우수 장관상(’20.05.31.)	지역SW산업진흥지원	포상추천 공적분야의 해당 주요공적만 요약하여 4~5줄 이내로 작성(수식어 지양, “~에 기여함“으로 문장 종결)
2	14	보건복지부	행정주사			빙그레			정보소외지역SW교육지원강화
3	10	SK텔레콤	부장			삼천포			SW융합클러스터2.0
4	23	㈜응답	-			단체	-	장관(’05.06)장관(’03.07)

< 작성요령 >

o 서식변경 금지, 소속·직급은 반드시 정식명 기재(표창장에 그대로 인쇄)

o 기서훈은 훈․포장, 대통령, 총리, 장관으로 구분하여 최근 수상일 순으로 기재(3개 이내)

* <개인> 민간인 10, 외국인 11, 공무원 12, 사립학교 교원 13, 타부처공무원 14 // <단체> 중앙행정기관 20, 지방자치단체 21, 공공기관 22, 민간단체 23, 군부대 24

o 대장에 기록되지 않는 사항에 대하여 표창장에 별도 기재하기 어려우므로 내용은 최대한 문안에 포함하며, 아래의 예시형식을 최대한 지킬 것