【붙임1】

2024년 지역SW산업발전(우수사례) 공모전 신청서
신청구분		□ 개인				□ 단체				접수번호		※ 공란
신청자 인적사항	단체명 (대표자)	※개인 경우, 신청자 성명 기재 ※단체 경우, ‘단체명’ 및 ‘(대표자 성명)’ 기재								생년월일 /사업자번호		※개인 경우, 생년월일 기재 ※단체 경우, 사업자등록번호 기재
	주 소
	연락처 *(대표자)	직장전화								휴대전화
		E-mail
	소 속 *(대표자)									직급
	※ 신청자 인적사항은 ‘개인정보 보호법’ 제15조(개인정보의 수집·이용) 제3항에 따라 수집하며 수집된 개인정보는 해당 공모전의 용도로만 사용함을 알려드립니다.
수행사업	지역 디지털 기초체력 지원		AI기반 중량 화물이동체 물류플랫폼 실증	AI기술실증 테스트 베드조성			SW융합 클러스터 2.0		SW산업기술확산역량강화		정보소외지역SW교육지원강화			ICT이노베이션스퀘어조성	디지털전문융합인재양성
	□		□	□			□		□		□			□	□
	인공지능중심산업융합집적단지조성		디지털 혁신거점 조성지원	AI기반 어장 공간정보 빅데이터 플랫폼 구축 및 활용			농식품 분야 메타버스기반 기술실증 지원		스마트물류 기술 실증화		AI융합 지능형 농업 생태계 구축			제조업 AI융합 기반 조성	소프트웨어 인재키움 사업
	□		□	□			□		□		□			□	□
	기타	□		(기타 선택시 수행사업명 기재)
과제명		※ NIPA 또는 지역SW진흥기관 협약서 기준 수행한 과제명 기재
지원 분야(택1)		지역균형발전 □						사회적 가치 창출 □					일자리 창출 □
내용 요약 (5줄 이내)		※ 과제 수행내용 및 성과에 대해 5줄 이내로 요약하여 서술
2024년『지역SW산업발전 우수사례 공모전』신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청자 : (인) 정보통신산업진흥원 원장 귀하

[※ P.1‘과제명’과 동일하게 HY헤드라인M 18로 작성]

1. 추진배경

추진배경	o 사업 추진배경 및 근거 o 관련 시장 및 최근 동향 분석

2. 주요내용

주요내용	o 과제 추진체계 (ex : 과제 수행기관별 역할, 수행내용 등) o 과제 수행내용 (ex : 과제 기술개발, 운영/지원관리 등)

3. 주요성과 및 기여도

주요성과	o 지역SW·디지털 사업 과제수행 주요성과 (ex : 일자리 창출, 매출증가, 수출실적, 인력양성 등) o 지역SW·디지털 산업 발전 기여도 (ex : 지역특화산업 경쟁력 강화, 지역사회 문제 해결 등)

5. 확산 가능성

확산 가능성	o 우수사례 성공모델 벤치마킹 시 他(타)지자체 확산(활용) 가능성

※ A4 5장 내외, 휴먼명조 13pt로 작성

※ 항목별 안내문구(파란색 글씨)는 참고용이며, 신청서 제출 시 삭제

【붙임2】

장관상장에 대한 동의서

(장관상장 수상자용)

□ 장관상장 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 장관상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 장관상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관상장 수상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상훈추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임3】

원장상장에 대한 동의서

(원장상장 수상자용)

□ 원장상장 후보자

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 원장상장 수상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

o 본인은 표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 상장의 취소 등 원장상장과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 원장상장 수상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 원장상장 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상훈추천서 및 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【붙임4】

지역SW산업발전 우수사례 공모전 신청명단

연번	개인/단체*	소 속	직 급	생년월일 (사업자번호)	주소 (주민등록지)	성 명	수공 기간	기서훈	수행 사업	우수사례 개요
1	12	중앙전파관리소	방송통신주사보	800101 (만 43세)		성나정	20년 07월	총리(’05.12)장관(’07.04)	지역SW산업진흥지원	우수사례 관련 해당 주요공적만 요약하여 4~5줄 이내로 작성(수식어 지양, “~에 기여함“으로 문장 종결)
2	14	보건복지부	행정주사			빙그레			정보소외지역SW교육지원강화
3	10	SK텔레콤	부장			삼천포			SW융합클러스터2.0
4	23	㈜응답	-			단체	-	장관(’05.06)장관(’03.07)

< 작성요령 >

o 서식변경 금지, 소속·직급은 반드시 정식명 기재(표창장에 그대로 인쇄)

o 기서훈은 훈․포장, 대통령, 총리, 장관으로 구분하여 최근 수상일 순으로 기재(3개 이내)

* <개인> 민간인 10, 외국인 11, 공무원 12, 사립학교 교원 13, 타부처공무원 14 // <단체> 중앙행정기관 20, 지방자치단체 21, 공공기관 22, 민간단체 23, 군부대 24

o 대장에 기록되지 않는 사항에 대하여 표창장에 별도 기재하기 어려우므로 내용은 최대한 문안에 포함하며, 아래의 예시형식을 최대한 지킬 것