【서식 2】

수행기관 대표의 참여의사 확인서
과 제 명
주관기관		총괄책임자
공동기관 (책임자)	◯◯◯◯(홍길동), ◯◯◯◯(이순신)
SW융합클러스터2.0 플랫폼 사업화 지역「지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업」계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 기술개발 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 정보통신방송사업 관련 법령의 제반사항을 준수하겠습니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2022년 월 일 (주관기관명) (대표자) (총괄책임자) (인) (인) (공동기관명) (대표자) (공동기관책임자) (인) (인)

※ 주관, 공동 함께 1장에 확인서를 날인하는 것이 원칙임

※ 총괄책임자, 공동기관 책임자도 서명 날인하여야 함

【서식 3】

현금출자(납입) 확약서

□ 과제현황

(단위：천원)

사 업 명
주관(공동)기관		총괄책임자
사업기간	2022. 10. ~ 2022. 12.
총 사업비	125,000(지원금+민간)	민간 부담금	25,000

□ 사업비 총괄표

(단위：천원)

구분		부담금	입금 예정일
민간부담금	현물	22,500
	현금	2,500
합계		25,000

SW융합클러스터2.0 플랫폼 사업화 지역 「지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업」 수행을 위하여 제출된 사업수행계획서의

내용에 동의하고, 제 규정 등 제반사항을 준수하고, 민간부담금을 성실히 납부할 것을 확약합니다.

2022.    .    .

주관기관                           (인)

공동기관                           (인)

【서식 4】

신청자격 적정성 자기진단서

과제번호
과 제 명
검토 내용		해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?		( )	( )
□ 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022년 월 일 기관명 : 대표자 : (인)

※ 모든 신청기관(주관기관 및 공동기관)이 각각 작성하여 제출

※ 해당 有 또는 해당 無에 √표

【서식 5】

과제 참여자의 개인정보 수집·이용·제공 동의서

ㅇ 본 사업신청서에 기재된 인원은 모두 동의서를 제출하셔야 합니다.

ㅇ 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (양식)
소속기관	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
본인은 SW융합클러스터2.0 플랫폼 사업화 지역 「지역 간 비즈니스 모델 실증 지원사업」사업 신청, 평가, 협약 등 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ ooo이 지원하는 지원사업 과제 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 ㅇ ooo이 지원한 지원사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용(정산시) * 보조금관리에관한법률에 의한 보조사업실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 미래창조과학부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서상에 기재하는 이름, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 선정평가, 접수정보 보유기간까지(영구) ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 개인정보제공 동의를 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2022년 월 일

※ 해당과제에 참여하는 모든 참여자(총괄책임자포함)를 기재하여야 함.

※ 주민번호는 뒷자리 첫 번째까지 기입하여야 함.

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합.

※ 참여연구원 모두가 1장의 확인서에 날인, 주관 및 공동별 별도제출가능

【서식 6】

수행기관 신규인력 채용계획

당 과제수행을 위해 신규 채용인력은 반드시 채용일(고용 계약서)로부터 1개월 이내에 ooo에 통보 하여야, 참여인력 변경 승인을 받아야 함.

※ 선정 평가 시 주관 및 공동기관의 신규 채용인력 규모에 따라 차등으로 점수를 부여함.

구분	기관명	채용형태	과제 담당 업무	직급	경력	참여율	인건비 (월별)
주관기관	0000	정규직	데이터 구축	사원	신입	100%	200만원
	0000	정규직	데이터 분석	대리	5년차	100%	330만원
	0000	계약직	해외 영업	부장	10년차	50%	550만원
공동기관1	0000	정규직	국내 영업	대리	5년차	100%	330만원

※ 주관기관, 공동기관 각각 날인

※ 채용인력이 다수일 경우 표의 칸을 추가/수정하여 작성가능

※ 파란 글씨는 작성 후 삭제요망

2022년   월   일

주관기관장               (인)

공동기관장               (인)

【서식 7】

수요기관 도입 의사 확약서
과 제 명
주 관 기 관
총 괄 책 임 자
위의 `SW융합클러스터2.0 플랫폼 사업화 지역「지역 간 비즈니스 모델 실증 지원」사업을 위하여 제출한 계획서의 사업내용에 동의하고, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제 결과물을 해당기관에 적용·도입에 적극 참여할 것을 확약합니다. ㅇ 적용기관의 결과활용 분야 - (간단하게 작성) ㅇ 적용기관 부담금 : 총현금 천원 (있는 경우만 작성) 2022년 월 일 (기관명) (대 표) (인) 직인